Inschrijven

U kunt zich aanmelden door het formulier in te vullen.

De verbinding tussen u en onze website is beveiligd. Gegevens worden veilig verzonden.

Na het insturen van het formulier ontvangt u van ons een email met meer informatie.

Wij informeren u ook via e-mail indien er op dat moment een wachtlijst is.

Uw achternaam

Uw voorletters

Uw voornaam

Uw straatnaam

Uw huisnummer

Uw postcode

Uw e-mailadres

Uw telefoonummer vast

Uw telefoonummer mobiel

Uw geboortedatum

Uw BSN nummer

Uw verzekeraar

Uw verzekering polisnummer

Uw bericht

Voorwaarden acceptatie

Ik ga er mee akkoord dat mijn persoonsgegevens door Tandheelkundig Centrum Steenbergen verwerkt worden.

Autoriteit Persoonsgegevens

Indien u meer informatie wilt over de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) dan kunt u dat hier vinden: https://autoriteitpersoonsgegevens.nl/nl/over-privacy/wetten